Cholestase gravidique : symptômes et conséquences

Des démangeaisons intempestives vous réveillent la nuit… La cholestase gravidique est un trouble d’ordre hépatique qui apparaît vers le début du 3ème trimestre de grossesse pouvant engendrer des complications tant pour la femme enceinte que pour le fœtus. Pharma GDD vous informe sur les symptômes, les causes, les conséquences et les traitements de cette maladie qui disparaît quelques jours après l’accouchement, mais qui peut récidiver lors des grossesses suivantes… 

La cholestase gravidique

La cholestase gravidique est une maladie du foie transitoire qui se déclenche chez la femme enceinte. Les hépatocytes, c'est-à-dire les cellules spécialisées du foie laissent passer les acides biliaires dans le sang qui d'ordinaire circulent dans la bile. La bile est un liquide visqueux et amer produit par le foie qui permet la digestion des aliments et particulièrement celle des lipides. Elle est composée d'eau, d'électrolytes, de cholestérol, de lécithines, de sels biliaires et de bilirubine, le pigment responsable de la couleur des selles. Cette pathologie se déclenche vers la fin du second trimestre et plus fréquemment au troisième trimestre de la grossesse. La cholestase est un trouble hépatique qui se manifeste par un déséquilibre de l'écoulement de la bile, un liquide sécrété par le foie qui permet la digestion du gras. Chez la femme enceinte atteinte de cholestase gravidique, la bile s'accumule dans le foie. Les acides biliaires présents dans la bile, entrent dans le sang augmentant leur concentration. Ces acides biliaires se déposent ensuite sur les organes et les tissus dont la peau ce qui engendre d'importantes démangeaisons.  

Quels sont les symptômes de la cholestase gravidique ?

La cholestase gravidique se manifeste par des démangeaisons intenses dans la paume des mains et la plante des pieds qui ont tendance à augmenter le soir et la nuit. Le prurit peut se généraliser sur tout le corps, en particulier sur le ventre. Il faut tout de même savoir que les démangeaisons sont fréquentes chez la femme enceinte et ne sont pas automatiquement liées à une cholestase gravidique. Elles peuvent être dues à une sécheresse cutanée ou à une allergie. L'urine peut être sombre, des selles pâles, des nausées, une perte d'appétit peuvent se manifester et un ictère également appelé jaunisse peut se développer. Une fatigue, certainement liée aux insomnies provoquées par les démangeaisons est fréquente.

Quelles sont les causes de la cholestase gravidique ?

La cholestase gravidique est une maladie qui concerne environ 1% de l'ensemble des grossesses à travers le monde, en particulier en Amérique du Sud et en Scandinavie. De plus, il demeure des formes familiales (15%) et un taux élevé de récidives chez une même patiente, entre 40% et 60% suggérant l'implication de facteurs génétiques. Cette pathologie augmente avec l'âge, le nombre de grossesses et les grossesses gémellaires. D'autres facteurs comme les variations saisonnières, avec un pic en hiver seraient liés aux taux sériques faibles de vitamine D. En effet, la vitamine D exerce une action endocrine contribuant au maintien de l'homéostasie phospho-calcique et conférant des fonctions protectrices de l'épithélium biliaire. Un déficit d'apport en sélénium cofacteur de plusieurs enzymes dans la cascade oxydative serait une des causes de la cholestase gravidique. Le sélénium joue un rôle dans le métabolisme au niveau du foie et contribue au maintien des muscles squelettiques et cardiaques. Les hormones de grossesse, en particulier la progestérone, influencent le fonctionnement du foie. La production de progestérone engendre plusieurs modifications durant la grossesse. Sécrétée par le placenta, elle procure un effet relaxant sur le muscle utérin. Elle a également tendance à réduire le tonus des autres muscles lisses de l'organisme comme l'estomac, l'intestin et les vaisseaux sanguins. Elle favorise également les brûlures d'estomac, la constipation, les jambes lourdes et la rétention d'eau sans oublier les fameuses nausées. Les cholestases gravidiques sont plus communes chez les femmes souffrant du syndrome LPAC (Low Phospholipid Associated Cholelithiasis), une prédisposition génétique à la formation de calculs biliaires dans et à l'extérieur du foie. Ce syndrome se caractérise par un excès de sécrétion du cholestérol dans la bile et une diminution de sécrétion de phospholipides. Il entraîne la formation de calculs tant dans le foie que dans la vésicule.

Quelles sont les conséquences de la cholestase gravidique ?

L'expulsion de selles, c'est-à-dire du méconium par le fœtus avant la naissance peut entraîner une gêne respiratoire chez le fœtus. C'est ce que l'on appelle le syndrome d'inhalation du méconium. Concernant la détresse fœtale provoquée par la cholestase gravidique, les acides biliaires stimulent la vasoconstriction veineuse placentaire, ce qui augmente la sensibilité utérine aux effets de l'ocytocine et altèrent également la contractibilité des cardiomyocytes fœtaux in vivo. L'acide biliaire aurait un effet sur le rythme cardiaque du bébé et a une sensibilité pour l'ocytocine. La cholestase gravidique peut augmenter le risque de naissance prématurée et de mort in utero. Le risque de complication fœtale varie en fonction de la sévérité de la cholestase maternelle. La principale complication maternelle est l'hémorragie du post-partum lorsque que la cholestase gravidique est associée à une carence en vitamine K qui est essentielle à la coagulation du sang et au métabolisme des os. La cholestase gravidique prédispose au risque de prééclampsie et de diabète gestationnel.

Quand consulter en cas de symptômes de cholestase gravidique ?

Il est important de consulter son gynécologue ou de se rendre à la maternité si les démangeaisons s'aggravent ou réapparaissent, si une fatigue ou une sensation de mal-être se manifestent et si on a le sentiment que bébé bouge moins, voire plus du tout. La cholestase gravidique étant une pathologie bien connue, les professionnels de santé qui suivent la patiente ont les moyens de la diagnostiquer et de la traiter. Ils sauront l'orienter vers d'autres professionnels ou en milieu hospitalier au moindre doute et à la moindre complication.

Comment diagnostiquer la cholestase gravidique ? 

Un examen cutané lié aux démangeaisons est confirmé par le médecin qui prescrit des analyses sanguines. Celles-ci révèlent une augmentation des aminotransférases (ALAT, ASAT) contrairement à une grossesse classique. La concentration sérique des acides biliaires augmente, ce qui confirme le diagnostic si les transaminases sont normales. La concentration sérique des acides biliaires est utile pour la surveillance de la cholestase, car elle permet de quantifier l'intensité de la maladie. Une échographie du foie et des voies biliaires montre généralement l'absence de dilatation.

Les traitements de la cholestase gravidique

Le repos fait partie du processus de guérison. Il faut éviter le surmenage tout comme les épisodes de stress ou d'anxiété. De l'acide ursodésoxycholique peut être prescrit jusqu’à l’accouchement pour diminuer les démangeaisons ainsi que le taux d'acides biliaires. Un traitement complémentaire à base de vitamine K1 et de corticothérapie est prescrit en cas de forme grave avec ictère ou trouble de la coagulation. Une surveillance accrue est mise en place pour éviter tout risque pour le fœtus et la femme enceinte. Des tests sanguins sont fréquemment effectués afin d'évaluer la concentration en acides biliaires dans le sang. Des consultations gynécologiques, un contrôle cardiotocogramme (CTG), des échographies sont également réalisés. L'état de santé du bébé est aussi surveillé par des monitorings réguliers qui mettent en évidence le rythme cardiaque et permettent de détecter un état de stress fœtal. Pour une surveillance optimale, une hospitalisation est généralement nécessaire à partir de la 36ème semaine d'aménorrhée. Le contrôle par monitoring peut ainsi être réalisé plusieurs fois par jour. La décision de provoquer l'accouchement peut se faire à partir de 37ème semaine d'aménorrhée en fonction du cas et devient quasi-systématique à la 39ème. Le déclenchement du travail avant le terme prévu peut être envisagé par le gynécologue obstétricien pour éviter toutes complications maternelles et fœtales.  

La cholestase gravidique après l’accouchement

La cholestase gravidique disparaît après la naissance, mais peut récidiver lors des grossesses qui suivent ou avec le recours à des contraceptifs oraux par la présence des œstrogènes et de la progestérone. D'après des études épidémiologiques menées en Suède, il a été démontré que la cholestase gravidique est associée à long terme à un risque de lithiase biliaire, d'hépatite C, de cirrhose, de cancer primitif du foie, de maladies cardiovasculaires, de maladies auto-immunes comme le diabète de type 1, des thyroïdites et de maladie de Crohn.

À retenir

Parmi les diverses maladies ou affections que la femme enceinte est susceptible de rencontrer durant 9 mois, la cholestase gravidique n’est pas la plus grave. Elle augmente cependant le risque de prééclampsie et de diabète gestationnel sans oublier l’accouchement prématuré, et le risque de mort in utero dans de rares cas. Enfin, elle peut récidiver lors de la prise d’une contraception orale ou lors d’une autre grossesse. En présence de symptômes faisant référence à ce trouble hépatique, il est fortement conseillé de se rendre à la maternité ou de consulter son gynécologue.

Source :
https://www.fmcgastro.org/postu-main/archives/postu-2003-paris/foie-et-grossesse/
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S036823150700378X
Le récepteur nucléaire de la vitamine D en physiopathologie hépatique : fonctions protectrices dans l'épithélium biliaire/https://scanr.enseignementsup-recherche.gouv.fr/publication/these2012PA066186
https://www.snfge.org/content/le-syndrome-lpac-une-cause-rare-de-pancreatite-aigue-ne-pas-negliger#:~:text=Le%20syndrome%20LPAC%20(Low%20Phospholipid,foie%20que%20dans%20la%20v%C3%A9sicule.