Chirurgie bariatrique : méthodes et opérations contre l’obésité

L’obésité sévère ou massive est une pathologie chronique qui ne se résout pas par un simple régime. Des solutions chirurgicales dites bariatriques existent pour apporter une aide dans la perte de poids et le maintien d’un équilibre pondéral afin de réduire les risques que cette maladie peut entraîner sur la santé. Sleeve, anneau gastrique, gastroplastie verticale calibrée ou encore Bypass… Pharma GDD vous informe sur les différentes méthodes de chirurgie bariatrique en vous expliquant leur procédé. Nous verrons également les risques de complications et le suivi post opératoire pour garantir le succès de l’opération.
 

Qu’est-ce que la chirurgie bariatrique ?

L'obésité est une maladie chronique, en particulier lorsqu'elle est sévère ou massive. Elle peut entraîner des difficultés au quotidien, provoquer des maladies comme le diabète, l'hypertension artérielle, l'hypercholestérolémie, le syndrome d'apnée du sommeil et des maladies cardiovasculaires. La chirurgie bariatrique, aussi appelée chirurgie de l’obésité, est une méthode d'intervention chirurgicale portant sur l'anatomie de l'estomac et de l'intestin dans le but d'une réduction du poids du patient opéré. Ce type de chirurgie influe sur la production des hormones de régulation de l'appétit et du stockage énergétique, ce qui diminue la prise d'aliments ainsi que leur absorption. Cela va diminuer l'apport calorique journalier, en association d'une alimentation équilibrée et d'un mode de vie adapté. Cela permet d'améliorer la qualité de vie du patient obèse en l'aidant à perdre du poids et en réduisant les complications de santé liées au surpoids. 
La chirurgie bariatrique peut être proposée aux personnes réunissant ces 3 critères :

• Le patient souffre d'obésité massive, caractérisé par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 40 kg/m2, ou d'une obésité sévère (IMC ≥ 35 kg/m2) en association avec, au moins, une complication pouvant être améliorée grâce à la chirurgie.
• Le patient a effectué différentes tentatives de régimes amaigrissants qui se sont avérés inefficaces. 
• Enfin, le patient ne doit pas présenter de contre-indication à la chirurgie ou à l'anesthésie générale. 

Le protocole comprend un suivi pluridisciplinaire avant et après l'acte chirurgical pour accompagner la personne. En effet, l'individu qui souhaite bénéficier d'une chirurgie bariatrique doit consulter en amont un endocrinologue, un médecin-nutritionniste, un chirurgien digestif ou viscéral, un psychiatre ou un psychologue et un diététicien-nutritionniste. La consultation psychiatrique est nécessaire pour repérer les éventuelles contre-indications en cas de troubles du comportement alimentaire de type boulimie. Six mois de réflexion sont nécessaires pour permettre au patient de voir les différents spécialistes. Chaque dossier est discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire pour une décision d'intervention. En cas d'acceptation par l'équipe, le patient est alors reçu par le chirurgien puis par l'anesthésiste pour programmer l'opération.
 

Les techniques restrictives de chirurgie bariatrique

Les techniques dites restrictives sont employées pour diminuer la capacité gastrique, c'est-à-dire le volume utile de l'estomac et réduire la vitesse de vidange de l'estomac pour obtenir une sensation de satiété plus rapidement. Cela va entrainer une modification de la quantité de la nourriture absorbée. 

L'anneau gastrique

Également appelée gastroplastie par anneau gastrique ajustable, cette intervention chirurgicale consiste à placer un anneau autour de la jonction entre l'œsophage et l'estomac. L'anneau dont le diamètre est modifiable est relié par un petit tube à un boîtier de contrôle placé sous la peau. Cet anneau peut être serré ou desserré en injectant un liquide dans le boîtier à travers la peau. 


Source : chirurgie de l’obésité


Source : chirurgie de l’obésité

Un contrôle radiologique est nécessaire lors du suivi. Cette méthode développée à la fin des années 80 aux États-Unis et en Suède est une striction modérée qui n'empêche pas le passage alimentaire ni le grignotage qui annule complètement l'efficacité. La vidange gastrique n'est pas modifiée. Le sentiment de satiété plus précoce et prolongé est causé par certains récepteurs neuronaux situés au niveau de l'anneau. Les aliments vont s'écouler très lentement selon le principe du sablier. Cet anneau peut être retiré en cas de complication ou d'inefficacité. 
Des complications mécaniques peuvent survenir à la suite de l'intervention et plusieurs années après comme le déplacement du boîtier sous la peau, des infections, des douleurs au niveau de l'emplacement du boîtier, une rupture du tube reliant le boîtier et l'anneau. L'anneau peut glisser et la poche se dilater au-dessus de l'anneau entrainant des vomissements importants et une impossibilité de s'alimenter. Des reflux gastro-oesophagien, des lésions de l'estomac font également partie des risques.

La gastroplastie verticale calibrée

La gastroplastie verticale calibrée est une intervention chirurgicale qui a pour mission de limiter la quantité d'aliments ingérés. Cela se caractérise par la réduction de la capacité de l'estomac sans modifier le processus de digestion. Cette intervention se pratique par une petite incision circulaire sur la paroi de l'estomac à quelques centimètres sous l'œsophage. Des agrafes sont placées de façon à délimiter une petite poche verticale entre l'orifice pratiqué et l'œsophage.


Source : Dumas CNRS

Cette petite poche pourra contenir environ 15 à 30 g d'aliments solides. Enfin, un anneau est ensuite passé entre l'orifice réalisé et la sortie de la poche pour empêcher qu'il ne se relâche. Il a également pour mission de maintenir le diamètre de l'orifice d'entrée vers l'estomac. Il est important que le patient modifie ses habitudes alimentaires. Il existe des risques de fissure de l'anneau et de rupture de la ligne d'agrafes en cas d’ingestion trop importante d’aliments.

La Sleeve ou gastrectomie longitudinale

Le Sleeve gastrectomie est une technique restrictive qui consiste à retirer les deux tiers gauche de l'estomac, notamment, la partie contenant les cellules qui sécrètent l'hormone stimulant l'appétit, la ghréline. L'estomac est donc réduit à un tube vertical et les aliments passent rapidement dans l'intestin et l'appétit s’en trouve diminué. 


Source : brochure d'information de la HAS Scientifc Diagram

La sleeve est une intervention qui convient au patient qui souffre d'une affection pouvant être améliorée grâce à la chirurgie (diabète, hypertension artérielle, syndrome d’apnée du sommeil, troubles articulaires...). Cette intervention peut présenter des complications, comme un ulcère ou un rétrécissement au niveau de l'estomac restant, une hémorragie postopératoire précoce, des carences nutritionnelles, un reflux gastro-œsophagien, une inflammation de l’œsophage et une dilatation de l'estomac.
 

Les techniques mixtes de chirurgie bariatrique

Les techniques mixtes associent la restriction gastrique et la création d'un système de dérivation dans le tube digestif afin de diminuer l'absorption des éléments nutritifs par l'intestin.

Le by-pass gastrique

Le By-pass gastrique en Y est une technique mixte, car elle est restrictive et malabsorptive. Cela permet de réduire à la fois la quantité d'aliments ingérés et l'assimilation de ces aliments par l'organisme. Ce résultat est dû au court-circuit d'une partie de l'estomac et de l'intestin. Les aliments vont directement dans la partie moyenne de l'intestin grêle et sont donc assimilés en moindre quantité.


Source : HUG Hopitaux Universitaires Genève

Cette technique chirurgicale présente également des risques d'ulcère, de fuites ou rétrécissement au niveau de la jonction entre l'estomac et l'intestin, des hémorragies et une occlusion de l'intestin. Elle peut provoquer des carences nutritionnelles et des complications fonctionnelles comme un dumping syndrome (hypoglycémie après le repas) et une constipation. Le dumping syndrome se manifeste par une sensation de malaise associée à des palpitations, un mal de tête, des nausées et une diarrhée. Il est causé par l'arrivée massive et rapide d'aliments très riches en graisses et en sucres dans l'intestin.

La dérivation biliopancréatique

La dérivation biliopancréatique est une technique complexe qui limite la quantité d'aliments ingérés et l'assimilation de ces aliments par l'intestin. Cela consiste à réduire la taille de l'estomac par gastrectomie et à diviser l'intestin grêle en deux parties. La partie qui permet de transporter les sécrétions digestives du foie et du pancréas est raccordée à la fin de l'intestin grêle. De ce fait, les aliments ne sont pas digérés par les sucs digestifs et assimilés que sur une courte portion de l'intestin grêle. 

La majorité des aliments est directement véhiculée dans le gros intestin sans être absorbée. Cette méthode chirurgicale est réservée aux patients avec un IMC ≥ 50 kg/m2 et/ou après échec d’une autre technique. Cette chirurgie bariatrique présente des risques importants de carences nutritionnelles, particulièrement en protéines et en vitamines, une malabsorption de médicaments. Des complications fonctionnelles comme des diarrhées et des selles malodorantes sont également recensées. Des ulcères, fuites ou rétrécissement de la jonction estomac/intestin, des hémorragies, une occlusion de l'intestin peuvent apparaître.


Source : IHU Strasbourg

Le suivi post opératoire d’une chirurgie bariatrique

Le protocole de prise en charge de la chirurgie bariatrique demande un suivi post-opératoire. Il faudra effectuer des prises de sang trimestrielles et un suivi régulier avec les professionnels de santé du parcours afin de contrôler les apports nutritionnels et s'assurer qu'il n'y a pas de complications.

Modifier son alimentation après une opération bariatrique

Il est important de fractionner les repas sur la journée et de prendre le temps de manger à raison de 30 à 45 minutes par repas. Il faudra prendre de petites bouchées et mâcher suffisamment longtemps les aliments. Le fait de poser ses couverts à chaque bouchée peut aider à ralentir le rythme. Il faudra également éviter de boire lors des repas. Il est conseillé d'équilibrer les repas principaux avec les composants suivants : 

• Des protéines (viande, poisson, œufs, crustacés, fromage, soja, tofu, quorn (substitut de viande à base de protéine de champignon), produits laitiers). 
• Des féculents et légumineuses (riz, pâtes, pain, pommes de terre, maïs, petit-pois, lentilles).
• Des légumes : courgettes, carottes, haricots, endives, aubergine, céleri.
• Une cuillère à soupe de matière grasse (huile de colza ou d'olive) par repas.

Les compléments alimentaires post bariatrique 

Les compléments alimentaires pour régimes restrictifs contiennent des vitamines et des minéraux nécessaires comme le calcium qui contribue au fonctionnement normal des enzymes digestives. En effet, une supplémentation en multi-vitamines dont les vitamines B1, B9, B12, vitamine D, calcium et fer est indispensable pour le fonctionnement normal de l'organisme. D'autres compléments alimentaires sont élaborés pour favoriser l'équilibre de la flore intestinale et l'équilibre acido-basique. Dans le contexte d'une chirurgie bariatrique, la flore intestinale peut-être perturbée, c'est pour cela que la prise de prébiotiques est conseillée pour contribuer à son développement. La glutamine participe à la synthèse des protéines et s'avère indispensable pour conserver la masse musculaire. L'acidité gastrique influencerait l'équilibre de l'organisme. Le zinc favorise le métabolisme normal des macronutriments, c'est-à-dire les lipides, les protéines et les glucides. Il contribue à l’équilibre acido-basique et glucidique normal, au fonctionnement normal du système immunitaire et protège les cellules contre le stress oxydatif. Des denrées alimentaires à des fins médicales spéciales peuvent être utilisées pour accroître les apports protéiques lorsque les besoins de la personne sont augmentés. Ces denrées se présentent sous forme de poudre à dispersibilité élevée qu'il suffit d'ajouter, en pluie à la nourriture existante. 

 

Ce qu’il faut savoir avant de se lancer dans le processus de chirurgie bariatrique

La chirurgie bariatrique ne permet pas à elle seule de perdre du poids. Elle est efficace dans le cadre d'une modification des habitudes alimentaires, en association d'une activité physique et la prise de médicaments à vie. Toute intervention chirurgicale bariatrique peut entrainer des complications et des difficultés au quotidien, même plusieurs mois ou années après. Des problèmes mécaniques peuvent aussi apparaitre, mais sont toutefois possibles à corriger. Des carences nutritionnelles sont fréquentes, c'est pour cela qu'il est important de se supplémenter en vitamines, minéraux et oligo-éléments tout en ayant une alimentation variée en amont. Enfin, le risque de mortalité n'est pas nul. Elle reste tout de même inférieure ou égale à 1%. Il faut également avoir conscience que le corps change après une opération bariatrique. La perte de poids va entrainer un relâchement cutané important. Une aide psychologique peut être bénéfique. De plus, la chirurgie esthétique peut aider à retrouver une peau tonique et "effacer" les conséquences physiques d'une obésité sévère. En effet, une intervention chirurgicale réparatrice peut être envisagée lorsque le poids est stabilisé pour supprimer l'excès de peau qui persiste à certains endroits. Une compression des tissus via des dispositifs tels que les vêtements compressifs Medical Z seront d'une grande aide pour réduire l’œdème et favoriser la bonne cicatrisation. 

L’alternative à la chirurgie bariatrique

Pour les personnes qui hésitent à faire une chirurgie bariatrique, le ballon gastrique peut être la solution alternative à la chirurgie bariatrique. Ce traitement de l'obésité permet de perdre du poids par la sensation de satiété que produit l'occupation du ballon dans l'estomac. Cette méthode est envisageable chez les personnes obèses ayant un indice de masse corporel entre 30 kg/m2 et 40 kg/m2, lorsqu'elles présentent des risques de santé liés à leur obésité. 


Source : obésité solution chirurgie

Cette méthode temporaire existe sous deux modèles. Le ballon intra-gastrique en silicone remplit de sérum physiologique et posé sous endoscopie peut être laissé en place 6 à 12 mois, selon les modèles. Le ballon intra-gastrique ingérable est posé sans endoscopie ni anesthésie, seulement sous contrôle radioscopique et reste en place durant 4 mois.  

À retenir

Toute méthode de chirurgie bariatrique demande réflexion et nécessite un processus d’accompagnement en amont pour que le patient prenne conscience de chaque étape avant et après l’intervention. Loin d’être anodine, la chirurgie bariatrique peut entrainer des complications et nécessite un contrôle médical régulier sans compter une rigueur en termes d’alimentation et d’activité physique. Il est important de surveiller via un bilan sanguin régulier les apports nutritionnels pour éviter toute carence. Enfin, pour celles et ceux qui souhaitent franchir le pas, un suivi psychologique est conseillé et la chirurgie esthétique peut également aider à retrouver un corps plus ferme.